Prohlášení zákonného zástupce dítěte

Prohlašuji, že dítě………………………..…………………………………………………….., narozené……………..…………....

bytem…………………………………………………………………………………………….

Nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a ve 14 dnech před odjezdem nepřišlo do styku s osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření.

Dále informuji o těchto skutečnostech:

- Výše uvedené dítě užívá pravidelně tyto léky (uvádím dávkování a dobu užívání), léky předám příslušné

pověřené osobě nebo zdravotníkovi a léky budou označeny jménem a příjmením dítěte

o………………………………………………………………………………………………………………………………………...

o………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Dále upozorňuji na možné indispozice (např. alergie apod.)

o………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Pokud není vyplněna výše uvedená část, prohlašuji, že dítě neužívá žádné léky a nemá žádné indispozice.

Prohlašuji, že výše uvedené dítě nemá u sebe žádné léky a tímto prohlášením vyjadřuji svoji odpovědnost k možnému zneužití léků jinými žáky (nedbalost, zneužití, nevhodné žerty apod.).

Případné potřebné léky předám výše uvedeným způsobem.

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé.

V……………………….dne……………………. ….…………………………………………

podpis zákonného zástupce

Toto prohlášení nesmí být starší 1 den před odjezdem na akci