Jméno a příjmení posuzovaného dítěte: ……………………………………………………………………

Datum narození: ……………………………………………………………………………………………..

Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………………….

Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě, zotavovací akci, sportovním soustředění

a) Je zdravotně způsobilé

b) Není zdravotně způsobilé

c) Je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) ……………………………………………………

Posudek je platný 24 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby

nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Část B) Potvrzení o tom, že dítě

a) Se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO – NE

b) Je proti nákaze imunní (typ/druh): …………………………………………………….........................

c) Má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): ………………………………………………….

d) Je alergické na: …………………………………………………………………………………………

e) Dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): ……………………………………………..........................

Datum vydání posudku: …………………………….. podpis, jmenovka lékaře

razítko zdrav.zařízení

Poučení: Proti části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.

Jméno a příjmení oprávněné osoby: ………………………….……………………………………………….

Vztah k dítěti: …………………………………………………………………………………………………

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: …………………………………………………

..……………………………

Podpis oprávněné osoby

Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne: ………………….