Informace o lécích, indispozicích
Jméno a příjmení dítěte: ................................................................
Datum narození dítěte: ...................................................................
Jméno zákonného zástupce: …………................................................
Informuji o těchto skutečnostech:
Ø Mé dítě pravidelně užívá léky (uveďte dávkování a dobu užívání):
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
Léky předám příslušnému pověřenému pedagogickému pracovníkovi nebo zdravotníkovi. Léky označím jménem a příjmením dítěte.
Ø Dále upozorňuji na možné indispozice mého dítěte (např. alergie apod.):
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
o ………………………………………………………………………………………
Ø Pokud není vyplněna výše uvedená část, prohlašuji, že mé dítě neužívá žádné léky.
Ø Prohlašuji, že dítě u sebe nemá žádné léky.
V ….……...................... dne …………………….. ……….…….……………………………..
podpis zákonného zástupce